Club de Plongée Paul Bert - Inscripcion - Galette v1.1.3

Identitat :

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Òme

Femna

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Data de naissença :

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Autrei entressenhas :

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Quant fa nine levat(s) de five ?

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NomNaiss

PersAPrev

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PermisCond

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Caution

FFESSM

FFESSM_nonCPPB

Encadrants (bureau, moniteurs, ...)

Ville de naissance

Département de naissance

Pays de naissance

Encadrants, si né à l'étranger...

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

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